Alulírott, Név:............................................... Anyja neve:...................................................
 
Születési hely és idõ:................................................................... Szig. sz.:..........................
 
Adóazonosító jel: .................................. Vállalkozás neve, címe:...........................................
 
........................... sz. alatti lakos, Adószám:.................................vállalkozó meghatalmazom,
 
Név:............................................................. Anyja neve:...................................................
 
Születési hely:............................................... Születési idõ:.................................................
 
Szem. ig. szám.:............................................ Adóazonosító jel: ..........................................
 
Lakcím:...................................................................................................... sz. alatti lakost,
 
hogy az alább körülírt gépjármûvet bontásra, a Jap-ker® Autóbontó Kft. részére átadja. 
 
Gyártmány:.................................. Típus:......................................... Gyártási év:...............
 
Alvázsz.:............................................ Motorsz.:............................ Üzemanyag: B* D* G*
 
Rendszám:......................... Törzskönyv sz.:............................ Forg. sz.:.............................
 
Államjelzés:.... Jármû kat.:....... Saját tömeg:..................... kg. Hengerürt.:..................cm³
 
Meghatalmazott jogosult a meghatalmazó nevében a jármû bontásra történõ leadása kapcsán
teljes jogkörben eljárni, õt helyettesíteni, helyette és nevében nyilatkozatot tenni és aláírni.
A meghatalmazott ügyfélként rendelkezik jogosultsággal, azaz ügyfélnek tekinthetõ.
 
Kelt: ......................................, 2012. .......... hó. ........ nap.
 


                                                                                            ....................................................................
                                                                                                                      meghatalmazó

A fenti meghatalmazást elfogadom:
                                                                                 .....................................................................
                                                                                                                      meghatalmazott
 
Tanu 1.:                                                                        Tanu 2.:
 
Név:........................................................................        Név:..........................................................................
 
Cím:........................................................................        Cím:...........................................................................
 
Szig.sz.:...................................................................        Szig.sz.:......................................................................